Na linguagem médica, “eventos nunca” são erros médicos que nunca deveriam acontecer. No entanto, como estamos prestes a descobrir, elas acontecem mais do que os médicos provavelmente gostariam de admitir.
Em 2011, 29 incidentes foram classificados como eventos nunca. Eles incluem, mas não estão limitados a, pacientes que caem de leitos hospitalares, médicos que utilizam procedimentos errados para tratamento, médicos que esquecem equipamentos cirúrgicos nos corpos dos pacientes e médicos que realizam cirurgias em pacientes errados.
Aqui, vamos nos concentrar em eventos que nunca aconteceram durante a cirurgia.
10 Jovem de 17 anos sofre problemas cardíacos e pulmonares durante o transplante
Em 2003, Jesica Santillan, de 17 anos, viveu o que deveria ser o pior incidente que nunca aconteceu. Três anos antes, ela havia sido contrabandeada para os EUA por seus pais, que queriam que ela recebesse tratamento médico para problemas cardíacos e pulmonares. O filantropo Mack Mahoney leu sobre sua história em um jornal e pagou as contas médicas da cirurgia no Duke University Hospital.
Santillan foi operada em 7 de fevereiro de 2003. Mas a situação só piorou porque os médicos usaram órgãos de um doador com tipo sanguíneo errado. O doador tinha tipo sanguíneo A, enquanto Santillan tinha tipo sanguíneo O. Eles são incompatíveis.
O corpo de Santillan rejeitou os órgãos, pois ela sofreu uma série de convulsões e acabou recebendo suporte vital. Duas semanas depois, ela passou por uma segunda cirurgia. Desta vez, os órgãos eram de um tipo sanguíneo compatível. Embora funcionassem bem, já era tarde demais. Santillan sofreu danos cerebrais irreparáveis e foi colocado em aparelhos de suporte vital por algum tempo. Eventualmente, ela foi retirada.
No momento de sua morte, havia cerca de 200 pessoas nos EUA necessitando de doadores para um transplante de coração e pulmão. Santillan deveria estar no final dessa lista. Mas ela foi autorizada a ir para a frente da fila porque sua situação era grave.
O erro médico resultou na perda de dois conjuntos de órgãos. Também reduziu as chances de sobrevivência de outras pessoas que aguardavam a cirurgia, porque as privou dos órgãos tão necessários. [1]
9 Mulher de 83 anos é submetida a uma cirurgia cardíaca devido a uma infecção respiratória
Os funcionários do Hospital Mediclinic Kimberley, em Joanesburgo, África do Sul, cometeram um acontecimento nunca depois de terem obrigado uma mulher de 83 anos a ser submetida a uma cirurgia cardíaca destinada a outro paciente. A mulher era Rita du Plessis e estava no hospital para tratar uma infecção respiratória.
Du Plessis e outro paciente que necessitava de cirurgia cardíaca tinham o mesmo médico. O médico disse a um cirurgião para levar o outro paciente à sala de operações, mas o cirurgião confundiu os nomes e levou Du Plessis. Depois de passar pela cirurgia cardíaca, sua família foi contatada e informada de que havia sido um sucesso.
Os funcionários só perceberam o erro depois que o médico, que procurava du Plessis, informou que haviam operado o paciente errado. Mais tarde, o médico ligou para a família de du Plessis para explicar a situação e pedir desculpas. O hospital não cobrou a cirurgia. [2]
8 Mulher perde mama devido a um câncer que não tinha
Em abril de 2015, Eduvigis Rodriguez, de 49 anos, foi submetida a uma cirurgia para um nódulo cancerígeno agressivo no seio esquerdo. A mama doente foi removida e ela estava bem – pelo menos até os médicos perceberem, durante os testes pós-operatórios na mama amputada, que Rodriguez não tinha câncer. O nódulo supostamente canceroso foi causado por adenose esclerosante, o crescimento benigno de tecido extra na mama.
O diagnóstico errado de câncer foi feito no Hospital Mount Sinai Beth Israel após uma biópsia. Mas eles encaminharam Rodriguez para uma cirurgia no Hospital Lenox Hill, em Manhattan. No entanto, isso não significa que a equipe de Lenox Hill fosse completamente inocente. [3]
De acordo com as regras do hospital, a equipe de Lenox Hill deveria realizar testes para confirmar o diagnóstico inicial . Mas eles não o fizeram, embora a Dra. Magdi Bebawi, que realizou a cirurgia, tenha assinado a papelada alegando que sim. Após a cirurgia inicial, Rodriguez foi submetido a uma cirurgia reconstrutiva da mama. De acordo com os autos, ela também sofreu uma hérnia cirúrgica e uma embolia pulmonar em decorrência da mastectomia desnecessária.
7 Paciente errado é submetido a cirurgia cerebral
Em 2018, o Hospital Nacional Kenyatta, no Quénia, foi notícia depois de um paciente ter sido submetido a uma cirurgia cerebral destinada a outro paciente. Os dois homens foram levados para o hospital inconscientes e mantidos na mesma enfermaria. No entanto, de alguma forma, eles acabaram com a etiqueta de identificação um do outro e a errada acabou na sala de operações.
O paciente que precisou de cirurgia tinha um coágulo sanguíneo no cérebro, enquanto o outro simplesmente tinha a cabeça inchada. Os cirurgiões levaram o paciente com a cabeça inchada para a sala de cirurgia. Mas eles só perceberam que estavam com o homem errado duas horas depois, quando não encontraram um coágulo sanguíneo no cérebro. [4]
As autoridades do hospital suspenderam o neurocirurgião, o anestesista e duas enfermeiras envolvidas na cirurgia. Numa reviravolta do destino , o paciente que deveria fazer a cirurgia não precisava mais dela, pois sua situação já estava melhorando.
6 Mulher idosa morre após receber uma cirurgia no cérebro devido a um deslocamento da mandíbula
A equipe do Oakwood Hospital, em Michigan, se viu em apuros depois de fazer com que Bimla Nayyar, de 81 anos, fosse submetida a uma cirurgia cerebral de que ela não precisava. A água ficou ainda mais quente depois que Nayyar ficou inconsciente e morreu 60 dias depois.
Nayyar foi internado no Hospital Oakwood em janeiro de 2012 devido a um deslocamento da mandíbula. O tratamento deveria ser fácil até que uma tomografia computadorizada revelou que ela estava sangrando no cérebro. Embora o exame na verdade pertencesse a outro paciente, a equipe do hospital pensou que fosse de Nayyar e rapidamente planejou uma cirurgia de emergência.
Na sala de operações, cinco furos foram feitos na cabeça de Nayyar antes que o lado direito de seu crânio fosse aberto. Os médicos só perceberam o erro depois que não conseguiram encontrar nenhuma evidência de sangramento no cérebro. Eles informaram a família sobre o erro, mas não sobre sua gravidade. [5]
Nayyar nunca recuperou a consciência após a cirurgia e permaneceu em suporte vital por 60 dias até que o ventilador foi desligado em 11 de março de 2012. Sua família entrou com uma ação judicial e recebeu US$ 21 milhões.
5 Médico amputa perna errada durante cirurgia e dedo do pé de outro paciente sem permissão
Em fevereiro de 1995, o Dr. Rolando R. Sanchez se viu em apuros depois de amputar a perna saudável de Willie King, de 52 anos, em vez da outra perna doente. Sanchez já estava cortando a perna errada quando uma enfermeira examinou a ficha do paciente e começou a chorar. Foi então que Sanchez foi informado de que estava trabalhando na perna errada.
Sanchez negou a responsabilidade pelo erro e transferiu-o para outros funcionários envolvidos na cirurgia. O quadro-negro da sala de cirurgia listava a perna errada para amputação. O mesmo aconteceu com a programação da sala de cirurgia e o computador do hospital. [6]
A perna errada também havia sido preparada para cirurgia antes da chegada do médico. Sanchez acrescentou que não percebeu que estava cortando a perna errada porque ela também estava doente e poderia precisar ser removida no futuro .
A licença de Sanchez foi suspensa em julho de 1995, depois que ele fracassou em uma segunda cirurgia. Desta vez, ele amputou o dedo do pé de Mildred Shuler sem o consentimento dela. Shuler estava sendo submetida a uma cirurgia para remover tecido doente do pé direito quando, segundo o médico, um osso doente “estourou”. Ele decidiu removê-lo para evitar uma infecção.
4 Paciente saudável perde um rim saudável durante uma cirurgia que não precisava
Um paciente não identificado no Hospital St. Vincent em Worcester, Massachusetts, ficou com um rim depois que os médicos o confundiram com outra pessoa. O paciente real, cuja tomografia computadorizada revelou a presença de um tumor no rim, deveria ser submetido a uma cirurgia para removê-lo.
No entanto, o paciente com rim saudável foi de alguma forma levado para a cirurgia. O erro foi descoberto depois que testes pós-operatórios revelaram que o rim extirpado estava saudável. [7]
A equipe do hospital foi responsabilizada pelo incidente por não seguir os protocolos de identificação adequados . Embora os dois pacientes tivessem o mesmo nome, o que causou a confusão, eles tinham idades diferentes. Se a equipe tivesse prestado mais atenção, teria percebido que estava com o homem errado.
3 Menino saudável de um dia de idade faz por engano uma frenulectomia
O Centro Médico Universitário no Líbano, Tennessee, teve seu quinhão de eventos médicos nunca depois que um bebê de um dia chamado Nate foi submetido a uma cirurgia de corte da língua (frenulectomia) da qual ele não precisava. Esta cirurgia remove o tecido que conecta a língua ao assoalho da boca.
Um cirurgião mandou buscar especificamente o bebê Nate, e uma enfermeira foi retirá-lo de sua mãe, Jennifer Melton. Jennifer não fez perguntas porque presumiu que Nate seria levado para um exame pós-natal regular. Ela só percebeu que Nate havia sido submetido a uma cirurgia quando a enfermeira começou a educá-la sobre os benefícios do procedimento. [8]
Jennifer verificou se o bebê que lhe foi dado era realmente Nate porque ela sabia que ele era saudável e não precisava de cirurgia. A enfermeira posteriormente confirmou os detalhes e percebeu que o pediatra havia operado o bebê errado . O médico pediu desculpas pela confusão, mas Jennifer ligou para seus advogados.
2 Médico remove órgãos reprodutivos de mulher em vez de apêndice
Em março de 2015, uma mulher não identificada que vivia no Reino Unido foi a um hospital administrado pelo Sheffield Teaching Hospitals Trust e queixou-se de dores abdominais . Os exames revelaram que ela tinha apendicite e uma cirurgia marcada para remoção do apêndice.
No entanto, o cirurgião removeu um ovário e uma trompa de Falópio. O cirurgião responsável pelo erro considerou-o um erro menor e culpou a visão deficiente. Ele acrescentou que a aparência de verme do apêndice e da trompa de Falópio o confundia.
As autoridades médicas do Reino Unido não concordaram. Esta foi a terceira cirurgia malsucedida deste médico em dois anos. Em setembro de 2013, ele retirou um pouco de gordura de um paciente que também precisava de uma apendicectomia. O paciente sentiu dores extremas até ser submetido a outra cirurgia um mês depois.
Em outro paciente, o médico removeu uma marca na pele em vez de um cisto. O médico pediu desculpas pelos erros, mas foi proibido de tratar mais pacientes. [9]
1 Médico remove testículo errado durante cirurgia
Em 2013, Steven Hanes foi submetido a uma cirurgia marcada no JC Blair Memorial Hospital, na Pensilvânia, para remover um testículo direito dolorido e danificado . Ele foi submetido à cirurgia, mas o médico extirpou por engano o testículo esquerdo. [10]
Valley Spencer Long afirmou que confundiu o testículo direito de Hanes com o esquerdo porque os dois testículos de alguma forma trocaram de posição. Hanes entrou com uma ação legal contra o cirurgião e o hospital e recebeu US $ 870 mil.
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